IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
(Esta sección debe ser diligenciada con la información aportada por el responsable de la inscripción del sujeto o establecimiento)
(* Datos Obligatorios para ser diligenciados)
PERSONA JURÍDICA
PERSONA NATURAL
IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO
ENTIDAD TERRITORIAL DE SALUD
OBSERVACIONES
DILIGENCIADO POR: (Responsable de la inscripción del sujeto o establecimiento)