I. INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO

(* Datos Obligatorios para ser diligenciados)


Nombre o Razón Social: *

No. de NIT: * Matrícula Mercantil No.: *

Dirección: *

   Descripción adicional: 

Comuna: * Barrio: *

Teléfono: * Celular: *

Correo electrónico: *

Certificado de cámara y comercio: *  No  Si    No. 

Concepto de uso de suelos: *  No  Si      Fecha:  

Protocolo para el manejo de residuos y similares de conformidad con las normas actuales de acuerdo con el PGIRS *  Si  No 
En este ítem solo se inscribe si está escrito el manejo de los residuos y conforme al PGIRS aprobado por el Municipio de Cali.

II. INFORMACIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL


Representante legal: *

Teléfono: *

Correo electrónico: *

En los términos del artículo 56 de la ley 1437 de 2011, manifiesto expresamente mi autorización y acepto recibir información por medios electrónicos: *  Si  No

III. RESPONSABLE DE LA VENTA DE PRODUCTOS EN LA TIENDA NATURISTAS


Nombre: *   Según el artículo 6 resolución 00026-2009.

Formación técnico en productos naturales: *  No  Si   (En caso afirmativo mencionar la institución donde realizó la capacitación)
Institución educativa: 

 *Conozco y Acepto la Política de Seguridad y Privacidad de la Información Personal


Si tiene algun problema para el diligenciamiento del formulario, por favor comuniquese al número telefónico 554-25-34
Secretaria de Salud Pública Municipal de Cali