IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO

(Esta sección debe ser diligenciada con la información aportada por el responsable de la inscripción del sujeto o establecimiento)


(* Datos Obligatorios para ser diligenciados)


Es: *  Persona Natural  Persona Juridica   

PERSONA JURÍDICA


Razón Social: *
Nombre Comercial: *
Número de Identificación Tributaria: *   Sin guion

PERSONA NATURAL


Nombre del Establecimiento de Comercio: *
Nombre del Propietario del Establecimiento: *
Tipo Documento de Identificación: *  

IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO

(Esta sección debe ser diligenciada con la información aportada por el responsable de la inscripción del sujeto o establecimiento)


Dirección/Ubicación del Establecimiento: *


Comuna: * Barrio: *
Teléfono: Fax: Celular: *
Correo electrónico: 

La Dirección de Notificación Física es la misma del establecimiento: *  Si  No    Si marcas "Si" no diligencie nuevamente el campo de dirección

Dirección de Notificación Física: *


Comuna: * Barrio: *
Dirección de Nofiticación electrónica:     Autoriza la notificación electrónica: * Si  No   

Seleccione con (X) las actividades que se desarrollan en el establecimiento o sujeto:
Preparación Alimentos:  Restaurante
 Cafetería
 Panaderia y/o Pasteleria
 Jugos, Fruteria y/o Heladeria

Ensamble Alimentos:  Ensamble menú
 Ensamble refrigerio
Comedores:  Programas sociales del estado
 Comedores carcelarios o penitenciarios (USPEC)
Almacenamiento:  Almacenamiento a temperatura ambiente
 Dador de frío
Expendio Alimentos:  Expendio
 Productos de la pesca
Venta vía Pública:  Puesto fijo o estacionario
 Puesto móvil o ambulante
 Estacionario con preparación de alimentos
 Ambulante con preparación de alimentos
Grandes Superficies:  Hipermercado / Supermercado
Plazas de Mercado:  Plaza de Mercado
 Central de Abastos
Expendio Bebidas Alcohólicas:  

Nota: este formulario no aplica para Almacenamiento y Expendios de carne y/o productos cárnicos comestibles y comercionalizadores de leche cruda para consumo humano, estos deden de inscribirse con los formularios de su normatividad especifica o demás que los modifique o sustituya (Resolución 3753 y Decreto 1880 de 2011)

ENTIDAD TERRITORIAL DE SALUD


El establecimiento ha sido inspeccionado por la entidad territorial de salud?    * No  Si   
Fecha última inspección:       Ultimo concepto sanitario emitido: 

OBSERVACIONES


Por parte del responsable de la inscripción del sujeto o establecimiento: 

DILIGENCIADO POR: (Responsable de la inscripción del sujeto o establecimiento)


Nombre Completo: * Cédula: *


Si tiene algun problema para el diligenciamiento del formulario, por favor comuniquese al número telefónico 554-25-34, o acerquese a la Secretaria de Salud Pública Municipal de Cali - Calle 4B # 36 - 00, Barrio San Fernando